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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5007.fib < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  70 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH FLORIDA LIFE PROLONGING
  2. PROCEDURE ACT, F.S. 765.05 
  3.  
  4.  
  5.              DECLARATION OF ________________________
  6.  
  7.  
  8.  
  9.  Declaration made this __________ day of _____________ 
  10. 19________.  I ___________ willfully and voluntarily 
  11. make known my desire that my dying shall not be artificially 
  12. prolonged under the circumstances set forth below, do hereby 
  13. declare: 
  14.  
  15.  If at any time I should have a terminal condition, 
  16. and if my attending physician has determined that there can 
  17. be no recovery from such condition and my death is imminent, 
  18. I direct that such procedures be withheld or withdrawn, and  
  19. that I be permitted to die naturally with only the  
  20. administration of medication or the performance of any medical  
  21. procedure deemed necessary to provide me with comfort care or  
  22. to alleviate pain. 
  23.  
  24.  In the absence of my ability to give directions 
  25. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is 
  26. my intention that this declaration shall be honored by my 
  27. family and physicians as the final expression of my legal right 
  28. to refuse medical or surgical treatment and accept the 
  29. consequences for such refusal. 
  30.  
  31.  If I have been diagnosed as pregnant and that  
  32. diagnosis is known to my physician, this declaration shall have  
  33. no force or effect during the course of my pregnancy.   
  34.  
  35.  I understand the full import of this declaration and 
  36. I am emotionally and mentally competent to make this 
  37. declaration. 
  38.  
  39.  
  40.  
  41. ________________________________________ 
  42. ________________________________________
  43. City of residence: _____________________
  44. County of residence: ___________________
  45. State of residence: ____________________
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51.    Date: ________________________ 
  52.  
  53.  The declarant has been personally known to me and 
  54. I believe him or her to be of sound mind. 
  55.  
  56.                            
  57.  
  58.  
  59.                 ___________________________________________ 
  60.                 Witness: 
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.                 ___________________________________________ 
  66.                 Witness: 
  67.  
  68.  
  69. Date: ___________________________ 
  70.